Fragebogen für ein unverbindliches kostenfreies Angebot einer 24 Stunden Pflegekraft

Für eine unverbindliche und kostenfreie Angebotserstellung werden die folgenden Angaben benötigt. Die mit einem *Sternchen versehenen Felder sind Pflichtfelder. Bei allen anderen handelt es sich um freiwillige Angaben. Es gilt jedoch zu beachten, dass wir Ihnen auf Grundlage von mehr Informationen ein individuelleres Angebot zusenden können. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Bitte zögern Sie nicht uns bei etwaigen Fragen oder Unklarheiten auch telefonisch unter der Telefonnummer 030-208 496 444 zu erreichen.

1. Leistungsumfang

Gewünschter Betreuungsbeginn * :
Angaben zum Wunschdatum

Dauer * :

1.1 Allgemeine Angaben zur hilfebedürftigen Person

Geschlecht:
Geburtsdatum oder Alter:

Größe (cm):

Gewicht (kg):

Fragen zur Pflege des Pflegebedürftigen

Pflegegrad vorhanden * :
kein012345

Pflegegrad beantragt * :
janein

Ist ein Pflegedienst beauftragt:
janein

Falls ja, wie oft?

Pflegedienst soll weiterhin in Anspruch genommen werden?
jaja, aber eingeschränktnein

1.2 Details zum gewünschten Leistungsumfang

Begleitung zum Arzt
janeinteilweise

Einkaufen
janeinteilweise

Kochen
janeinteilweise

Putzen
janeinteilweise

Wäschewaschen
janeinteilweise

Bügeln
janeinteilweise

leichte Gartenarbeiten
janeinteilweise

sonstiges Anforderungen zur Leistung:

Aktivierende Betreuung:
janein

Nähere Beschreibung: (z.B.Gesellschaftsspiele, Unterhaltung)

2. Anforderungen an Pflegekraft

Geschlecht:
weiblichmännlichkeine Präferenz

Deutschkenntnisse:

Führerschein:

Alter in Jahren:
keine Präferenz20-3030-50>40-55

Raucher/in:
neinjakeine Präferenz

Besondere Erwartungen

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft? Was möchten Sie uns zusätzlich mitteilen?

3. Aktueller Gesundheitszustand

Welche Erkrankungen sind aktuell bekannt?

Bluthochdruck
chronische Darmtrakt-Erkrankung
COPD
Dekubitus
Demenz
Depression
Diabetes
Diabetes insulinpflichtig
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörungen
Hypertonie
Inkontinenz
Multiple Sklerose
Osteoporose
Parkinson
Paralyse
Rheuma
Schlaganfall
Stoma
Tumor

Weitere Diagnosen:

Kommunikation beeinträchtigt?

Sprachvermögen:
neinmäßigstark

Hörvermögen:
neinmäßigstark Hörgerät

Sehkraft:
neinmäßigstark Brille

mentale Orientierungssinne beeinträchtigt

zeitlich:
neinmäßigstark

räumlich:
neinmäßigstark

persönlich:
neinmäßigstark

Mobilität

Bewegung:
selbständigmit UnterstützungRollatorRollstuhlbettlägrig

Treppensteigen:
selbständigmit Unterstützungnicht möglich

Körperpflege:
selbständigmit Unterstützungkomplett hilfsbedürftig

An-/Auskleiden:
selbständigmit Unterstützungkomplett hilfsbedürftig

vorhandene Hilfsmittel:

PflegebettTreppenliftBadewannenliftDuschsitzToilettenstuhl

sonstige Hilfsmittel:

Inkontinenz

Urinkontrolle:
kontinentTeilinkontinenz (z.B. nachts)Inkontinent

Stuhlkontrolle:
kontinentTeilinkontinenz (z.B. nachts)Inkontinent

Hilfsmittel:
WindelnVorlagenUrinflascheKathetersuprapubischer Katheter

Sonstige:

Geistige Verfassung:
fitleichte VergesslichkeitDemenzteilnahmslosAlzheimer

Sonstiges:

Nahrungsaufnahme:
selbständigmit Hilfekomplett hilfsbedürftig

Diät:
janein
(wenn ja, welche Diäten)?

Schlafstörungen:

Einschlafen:
janein

Durchschlafen:
janein

Schlafmittel verordnet?
janein

Falls ja, welche (optional):

Aktuelle Therapien:
janein

Falls ja, welche?

Ansteckende Krankheiten?
janein

Falls ja, welche?

Hobbys und Lieblingsbeschäftigungen:

4. Wohnsituation der zu pflegenden Person

StadtStadtrandKleinstadtLändlich

Bundesland

PLZ

WohnungEinfamilienhausMehrfamilienhaus

Größe in m²

Anzahl Zimmer

Anmerkungen:

Wohnt die hilfebedürftige Person alleine?
janein

Falls nein: Ist der/die Mitbewohner/in ebenfalls pflegebedürftig?
janein

Garten vorhanden:
janein

Sind Haustiere vorhanden?
janein

Falls ja, welche?

Sollen diese mitversorgt werden?
janein

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:
unter 10-15 Min.unter 30 Min.mehr als 30 Min.

Wohnsituation für Pflegekraft:
eigenes ZimmerEinliegerwohnungBadTVRadioInternet/WLAN

Sonstiges:

5. Angaben zur Kontaktperson/Ansprechpartner

Ansprechpartner:

Vorname * :

Nachname * :

Straße:

PLZ: Ort:

Telefonnummer * :

Handy:

E-Mail-Adresse * :

Verwandschafts-/Bekanntheitsverhältnis zur pflegebedürftigen Person:

Ehepartner/inKindEnkel/ingesetzliche/r Betreuer/in

Anderes:

Sichere Verbindung Ihrer Daten dank SSL-Verschlüsselung!

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