Fragebogen für ein unverbindliches kostenfreies Angebot einer 24 Stunden Pflegekraft

Für eine unverbindliche und kostenfreie Angebotserstellung werden die folgenden Angaben benötigt. Die mit einem *Sternchen versehenen Felder sind Pflichtfelder. Bei allen anderen handelt es sich um freiwillige Angaben. Es gilt jedoch zu beachten, dass wir Ihnen auf Grundlage von mehr Informationen ein individuelleres Angebot zusenden können. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Bitte zögern Sie nicht uns bei etwaigen Fragen oder Unklarheiten auch telefonisch unter der Telefonnummer 030-208 496 444 zu erreichen.

1. Leistungsumfang

Gewünschter Betreuungsbeginn * :
Angaben zum Wunschdatum

Dauer * :

1.1 Allgemeine Angaben zur hilfebedürftigen Person

Geschlecht:
Geburtsdatum oder Alter:

Größe (cm):

Gewicht (kg):

Fragen zur Pflege des Pflegebedürftigen

Pflegestufe vorhanden * :
 keine 0 1 2 3

Pflegestufe beantragt * :
 keine 0 1 2 3

Ist ein Pflegedienst beauftragt:
 ja nein

Falls ja, wie oft?

Pflegedienst soll weiterhin in Anspruch genommen werden?
 ja ja, aber eingeschränkt nein

1.2 Details zum gewünschten Leistungsumfang

Begleitung zum Arzt
 ja nein teilweise

Einkaufen
 ja nein teilweise

Kochen
 ja nein teilweise

Putzen
 ja nein teilweise

Wäschewaschen
 ja nein teilweise

Bügeln
 ja nein teilweise

leichte Gartenarbeiten
 ja nein teilweise

sonstiges Anforderungen zur Leistung:

Aktivierende Betreuung:
 ja nein

Nähere Beschreibung: (z.B.Gesellschaftsspiele, Unterhaltung)

2. Anforderungen an Pflegekraft

Geschlecht:
 weiblich männlich keine Präferenz

Deutschkenntnisse:

Führerschein:

Alter in Jahren:
 keine Präferenz 20-30 30-50 >40-55

Raucher/in:
 nein ja keine Präferenz

Besondere Erwartungen

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft? Was möchten Sie uns zusätzlich mitteilen?

3. Aktueller Gesundheitszustand

Welche Erkrankungen sind aktuell bekannt?

 Bluthochdruck
 chronische Darmtrakt-Erkrankung
 COPD
 Dekubitus
 Demenz
 Depression
 Diabetes
 Diabetes insulinpflichtig
 Herzinfarkt
 Herzinsuffizienz
 Herzrhythmusstörungen
 Hypertonie
 Inkontinenz
 Multiple Sklerose
 Osteoporose
 Parkinson
 Paralyse
 Rheuma
 Schlaganfall
 Stoma
 Tumor

Weitere Diagnosen:

Kommunikation beeinträchtigt?

Sprachvermögen:
 nein mäßig stark

Hörvermögen:
 nein mäßig stark  Hörgerät

Sehkraft:
 nein mäßig stark  Brille

mentale Orientierungssinne beeinträchtigt

zeitlich:
 nein mäßig stark

räumlich:
 nein mäßig stark

persönlich:
 nein mäßig stark

Mobilität

Bewegung:
 selbständig mit Unterstützung Rollator Rollstuhl bettlägrig

Treppensteigen:
 selbständig mit Unterstützung nicht möglich

Körperpflege:
 selbständig mit Unterstützung komplett hilfsbedürftig

An-/Auskleiden:
 selbständig mit Unterstützung komplett hilfsbedürftig

vorhandene Hilfsmittel:

 Pflegebett Treppenlift Badewannenlift Duschsitz Toilettenstuhl

sonstige Hilfsmittel:

Inkontinenz

Urinkontrolle:
 kontinent Teilinkontinenz (z.B. nachts) Inkontinent

Stuhlkontrolle:
 kontinent Teilinkontinenz (z.B. nachts) Inkontinent

Hilfsmittel:
 Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter

Sonstige:

Geistige Verfassung:
 fit leichte Vergesslichkeit Demenz teilnahmslos Alzheimer

Sonstiges:

Nahrungsaufnahme:
 selbständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig

Diät:
 ja nein
(wenn ja, welche Diäten)?

Schlafstörungen:

Einschlafen:
 ja nein

Durchschlafen:
 ja nein

Schlafmittel verordnet?
 ja nein

Falls ja, welche (optional):

Aktuelle Therapien:
 ja nein

Falls ja, welche?

Ansteckende Krankheiten?
 ja nein

Falls ja, welche?

Hobbys und Lieblingsbeschäftigungen:

4. Wohnsituation der zu pflegenden Person

 Stadt Stadtrand Kleinstadt Ländlich

Bundesland

PLZ

 Wohnung Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus

Größe in m²

Anzahl Zimmer

Anmerkungen:

Wohnt die hilfebedürftige Person alleine?
 ja nein

Falls nein: Ist der/die Mitbewohner/in ebenfalls pflegebedürftig?
 ja nein

Garten vorhanden:
 ja nein

Sind Haustiere vorhanden?
 ja nein

Falls ja, welche?

Sollen diese mitversorgt werden?
 ja nein

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:
 unter 10-15 Min. unter 30 Min. mehr als 30 Min.

Wohnsituation für Pflegekraft:
 eigenes Zimmer Einliegerwohnung Bad TV Radio Internet/WLAN

Sonstiges:

5. Angaben zur Kontaktperson/Ansprechpartner

Ansprechpartner:

Vorname * :

Nachname * :

Straße:

PLZ: Ort:

Telefonnummer * :

Handy:

E-Mail-Adresse * :

Verwandschafts-/Bekanntheitsverhältnis zur pflegebedürftigen Person:

 Ehepartner/in Kind Enkel/in gesetzliche/r Betreuer/in

Anderes:

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